FALLA CARDIACA vs FIBRILACION AURICULAR

La fibrilación auricular (FA) y la insuficiencia cardíaca
(IC) afectan, cada una de ellas, al 1-2% de la población
general y la prevalencia de ambas aumenta rápidamente
con la edad1,2. Comparten factores de riesgo
común y coexisten frecuentemente, de manera que la
IC puede afectar a más del 50% de los pacientes con
FA3, mientras que la prevalencia de FA se incrementa
en proporción a la gravedad de la IC crónica.

Uso de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes
con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular
Ignacio Mosquera Péreza, Javier Muñiz Garcíaa,b, Evaristo Freire Castroseirosc,
Alberto García Castelod y Alfonso Castro-Beirasa,b, por el grupo de trabajo del estudio INCARGAL

objetivos: Evaluar el uso de anticoagulación en pacientes con insuficiencia cardíaca y fibrilación auricular. Se usó la base de datos del estudio INCARGAL, analizando datos de 195 pacientes
enero y junio de 1999 con ambos diagnosticos.
Se asumió que todos deberían de haber recibido anticoagulación al alta hospitalaria en ausencia
de contraindicaciones.

Resultados. Un total de 152 pacientes (78%) no tenían contraindicaciones para la anticoagulación y 43 presentaban alguna, de los pacientes sin contraindicación, sólo recibieron anticoagulación al alta el 50%.
Ningún paciente con contraindicación absoluta y tres con contraindicación relativa recibieron anticoagulación. En el análisis multivariante, la edad, el infarto de miocardio previo y la ausencia de valvulopatía significativa permanecieron como predictores independientes
de menor uso de anticoagulación.

Conclusiones. El empleo de anticoagulación al alta hospitalaria en pacientes sin contraindicación para su uso, con fibrilación auricular e insuficiencia cardíaca, es menor del recomendado. La edad avanzada disminuye su empleo. La presencia de otras indicaciones para la antiagregación
o la anticoagulación parecen determinar la elección de una u otra terapia. No hubo mala adecuación por exceso de prescripción.

LUPUS ERITEMATOSO SISTEMICO Y MUCOMICOSIS

Lupus eritematoso sistémico. Es un trastorno autoinmune crónico que puede afectar muchos sistemas de órganos incluyendo la piel, articulaciones, vasos sanguíneos y órganos internos como riñon, corazón, pulmones y SNC.

La prevalencia de lupus eritematoso sistémico (LES) es de 130 pacientes cada 100.00017, con predominio femenino. Puede presentarse a cualquier edad, pero aparece con mayor frecuencia en personas cuyas edades están comprendidas
entre 10 y 50 años.

En su período inicial puede estar comprometido un sistema orgánico, pero posteriormente otros pueden verse afectados. A pesar de que las personas con LES pueden tener gran diversidad de síntomas, los más frecuentes son: extrema fatiga, artralgias y artritis, dolor muscular, fiebre, pérdida de peso, eritema cutáneo y alteraciones renales. La piel de la nariz y del vestíbulo nasal puede estar afectada en el eritema cutáneo. En el LES se han documentado aumento de incidencia de úlceras bucales, epistaxis y sinusitis crónica.
La perforación nasal es infrecuente. No existe tratamiento curativo específico para esta enfermedad. En pacientes con artralgias, dolor torácico o fiebre se pueden utilizar AINEs. En los casos en que predomina la fatiga, artralgias, erupciones cutáneas e inflamación pulmonar se pueden utilizar antimaláricos. En los casos severos se realiza tratamiento con corticoides o medicamentos inmunosupresores.

La mucormicosis es una enfermedad causada por algunas especies de hongos clasificados en losPhicomicetos.Los agentes etiológicos pertenecen a los géneros: Mucor, Absidia, Rhizopus, Mortierella, Basidiobolus, Entomophtora e Hyphomyces. La mucormicosis comprende a la micosis causada por hongos oportunistas, no existe predisposición en edad ni sexo aunque es frecuente en la acidosis diabética y en otras enfermedades que suprimen la inmunidad celular. Es una infección fúngica usualmente con consecuencias fatales con distribución cosmopolita.El cuadro clínico depende de la localización de la enfermedad: la ficomicosis nasosinusal, orbitaria y del sistema nervioso central es generalmente de curso agudo, puede provocar la muerte en 3 a 10 días, comienza en la mucosa y senos paranasales después se disemina a órbita, produciendo a su paso una celulitis severa y posteriormente trombosis con necrosis tisular.

Biopsia. Aunque permite visualizar perfectamente a los agentes micóticos, debido a su tardanza no debe ser el examen empleado como base para el diagnóstico, aunque desde luego, es necesario realizarlo en todos los casos para completar el estudio del paciente. Las tinciones empleadas pueden ser las de hematoxilina-eosina, ácido peryodico de Schiff o impregnación argentica de plata


Cultivo. Los especímenes obtenidos por raspado, biopsia o piezas quirúrgicas, después de disgregarlos adecuadamente, se deben sembrar en medios de agar dextrosa Sabouraud (ADS) simple y ADS adicionado con antibióticos. La positividad del cultivo es cercana al 50%; este procedimiento no es diagnóstico, pero en caso de desarrollo permite determinar el género y especie del agente etiológico de los casos probados por examen directo o biopsia.

INTERACCION WARFARINA VS TRAMADOL

Successful anticoagulation and continuation of tramadol therapy in the setting of a tramadol-warfarin interaction.
Dumo PA, Kielbasa LA.
Pharmacy Department, Harper University Hospital, Detroit, Michigan 48201, USA

Tramadol es un opioide sintético utilizado con la ventaja de reducir el potencial de dependencia. Dos informes de un tramadol-warfarina interacción de drogas se han publicado, y el actual prospecto dice que el aumento de ratios internacional normalizado (INRS) concomitante con tramadol, uso de la warfarina han sido reportados. Se presenta un tramadol-warfarina interacción medicamentosa que causó un supraterapeutica INR en un viejo 65año en condición estable anteriormente que estaba siendo tratada en nuestra clínica de anticoagulación. Dentro de 6 días a partir de tramadol 50 mg dos veces / día, el INR del paciente aumentó de 2,5 a 6,14. El orador elegido para continuar la terapia con tramadol. Un 30% de la reducción de la dosis de warfarina 60 a 42 mg / semana fue finalmente necesaria. Para nuestro conocimiento, este es el primer caso de éxito de la continuación de tramadol después de una tramadol-warfarina interacción de drogas. Sobre la base de nuestra experiencia, le sugerimos que una empírica de la reducción de la dosis en 25-30% seguido de warfarina repetir la medición de la INR dentro de 1 semana en pacientes que están empezando tramadol terapia. Como alternativa, el mantenimiento de la actual dosis de warfarina, seguido por una repetición de la determinación de INR en 3 días, puede ser apropiado.

Tramadol: El uso del tramadol en forma conjunta con los anticoagulantes orales aumenta el riesgo de sangrado, por un mecanismo no bien dilucidado. Así, cuando ambos fármacos se utilizan en forma conjunta, la dosis de warfarina debe ser ajustada según el tiempo de protrombina y el RIN.

NÓDULO TIROIDEO SOLITARIO Y CÁNCER DE TIROIDES

paciente joven con cuadro clinico de un masa en cuello izquierdo, se le realiza gammagrafia y se encuentra nodulo frio en lobulo tiroideo izquiero

clasificacion segun su actividad funcional:

1) Adenoma (Nódulo) no Funcionarte - Nódulo Frío. Nódulo sin actividad en gammagrafía. Resto de la glándula normal. T4L y TSH normales. Generalmente benigno.

2 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente no Inhibidor. El nódulo se palpa, se evidencia en ecografía, pero la gammagrafía es normal. T4-L y TSH normales. Generalmente benigno

3) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Parcialmente Inhibidor El nódulo aparece más intenso en gammagrafía, pero se aprecia el resto de la imagen tiroidea. T4-Libre y resto de hormonas tiroideas normales. La TSH puede estar inhibida o no. Siempre es benigno.

4 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Inhibidor No Tóxico. En la gammagrafía sólo se registra actividad sobre el área nodular (ya no tiene sentido hablar de "caliente", solo se ve el nódulo). Siempre es benigno. La punción no es necesaria. En ecografía se aprecia que el resto del parénquima tiroideo y el otro lóbulo tienen una morfología normal, pero no captan el trazador, están inhibidos. La T4-Libre y el resto de las hormonas tiroideas son normales. La TSH está inhibida

5 ) Adenoma (Nódulo) Funcionante - Nódulo Caliente Inhibidor Tóxico Como el anterior solo se registra actividad en gammagrafía sobre el área nodular, pero la T4-Libre, T4 y T3 están altas, sobre todo esta última. La TSH se mantiene inhibida.

El cáncer de tiroides es una enfermedad bastante poco frecuente y además es muy benigno. La frecuencia aceptada 4 casos por cada cien mil habitantes. Es decir sólo uno de cada diez canceres de tiroides diagnosticados puede ocasionar la muerte del paciente. las personas en que se diagnostica el cáncer de tiroides con mas de 45 años y en las que se supone que el tumor, aunque sea pequeño, lleva muchos años e evolución.

tratamiento:

Todos los nódulos tiroideos solitarios deben de ser controlados de forma periódica por ecografía. La ecografía debe d realizarla una persona con experiencia en este campo y las revisiones periódicas deberían de realizarse a ser posible en el mismo sitio y preferentemente por la misma persona.

En todos los nódulos tiroideos de un tamaño mayor de 1 cm debe de hacerse una punción citológica. Si el nódulo es palpable y fácilmente asequible puede hacerse punción directa, si es un nódulo pequeño y no se palpa quizá haya que hacer punción bajo control ecográfico.

articulo:

Cyto-histological correlation of malignant thyroid nodules: clinical factors as predictors of malignancy
Allen M, Sapinho I, Raposo L, Torrinha J
Serviço de Cirurgia Geral II, Hospital de Egas Moniz, Lisboa.

INTRODUCCIÓN: La punción aspiración con aguja (FNA) es habitualmente utilizado para distinguir benigna de los tumores malignos en los nódulos tiroideos. La mayoría benignos o malignos diagnóstico se confirma por histología, pero para la sospecha de neoplasias malignas (neoplasia folicular y Hurthle de células neoplasias histología es siempre necesaria.

Identificar los factores que pueden influir en el riesgo de malignidad en pacientes con sospecha de tumores malignos (tamaño, género y grupo de edad).

MÉTODOS: Estudio retrospectivo de los pacientes con malignos o sospecha de tumores malignos diagnosticados por el FNA en la institución. Todos los pacientes fueron diagnosticados por histología y la edad, el sexo y la dimensión del tumor También se registraron.

RESULTADOS: De 2685 FNA realizado entre octubre de 1996 y junio de 2005, 68 pacientes fueron considerados para el análisis, que han sido diagnosticados como malignos (34 pacientes) o sospechosas de malignidad (34 pacientes). Sólo en un caso no la histología confirmar el diagnóstico citológico de malignidad. Entre los sospechosos FNA 25 eran benignos (23 mujeres y 2 varones, edad media de 54,3 + / -17 años y la media de tamaño de los nódulos de 2,8 + / - 1,8 cm) y nueve (26,5%) fueron malignas (todas las mujeres, con una edad media de 68,3 + / - 13 y yo tamaño de los nódulos media 2,67 + / - 1,5 cm). Nódulos con 2 cm o más eran malignas en el 37% (frente al 8% <2 p =" 0033)" p =" 0019),">

CONCLUSIONES: Se observó una fuerte correlación entre la citología y el diagnóstico histológico. edad y tamaño del tumor eran fuertes predictores de malignidad en pacientes con sospecha de tumores malignos. Este y otros factores pueden ser útiles para identificar a los pacientes que pueden beneficiarse de una tiroidectomía total como la primera intervención.

DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO DEL DEPENDENCIA TABAQUISMO

El tabaquismo es la adiccion al tabaco provocado principalmente por uno de sus componentes activos, la nicotina, es una enfermedad cronica con una prevalencia alta en nuestra sociedad y que actualmente es la causa de mayor mortalidad en nuestro pais ganandole a otras enfermedades como el SIDA.

El tabaquismo es la principal causa de muerte y enfermedad prevenible, causa problemas cardiovasculares respiratorios, cancer, entre otros (disfuncion erectil, cicatrizacion adversa, baja densidad osea).

El cigarrillo es causa de la mitad de las muertes de los fumadores, en los paises del primer mundo es grave. El indice de tabaquismo en colombia es del 10-14%.

la prevalencia de tabaquismo en mujeres esta aumentando mientras que en los hombres esta disminuyendo, son aproximadamente 20.000 anualmente de muertes a causa del tabaquismo.

se realizo un estudio de medicos de 1900-1930 entre fumadores y no fumadores este estudio mostro que hubo una diferencia de 10 años de vida entre los no fumadores y los fumadores.

En Bucaramanga hay un 61,6 dependencia a nicotina y solo 5% de la poblacion de bucaramanga necesita tratamiento, el fumador es aquel que fuma 100 cigarrillos/vida, fumador activo continua fumando y fumador pasivo es aquel que se expone al humo continuamente.

Dependencia CIE 10-DSM IV con 3 o mas de los sgtes:

tolerancia: es aquel que necesita mayor dosis para que tenga el efecto.

sintomas de abstinencia

sustancia consumida en cantidades mayores durante un periodo mas largo de lo que inicialmente pretendia.

uso continuo a pesar de los problemas de salud

empleo de mucho tiempo fumando, interrumpiendo otras actividades.

intentos infructuosos de suspender el consumo

codigos de diagnostico: Z 720 consumo de tabaco, F172 dependencia al tabaco

CLACIFICACION DE PROCHAKA-DICLEMENTE que en la historia clinica se representa con calcomanias

1. pre-contemplacion: consumo activo, sin interes de suspender
2. contemplacion: considera que debe dejar el cigarrillo y piensa dejarlo en proximo 6 meses pero o no antes de 1 mes
3. preparacion: piensa deja el ciagrrillo en los proximos 30 dias
4. accion: dejar en los ultimos 6 meses
5. mantenimiento: dejo de fumar en los 6 meses
   

la etapa de pre-contemplacion es no dejar de fumar, ni ha considerado el cambio, esta desinformado o sibinformado de los riesgo y esta a la defensiva, piensa , leen y hablan menos de tabaco. subestiman contra y sobreestima pro.
la etapa contemplacion piensa dejar de fumar 6 meses, estima pro y contras por igual, dudan si los beneficiosa largo plazo justifican el esfuerzo.

la etapa de preparacion intenta dejar de fumar en los 30 dias, intento años antes y los contra estan por encima de los pro.
la etapa accion cuando ha superado 6 meses, en esta los contra anulan los pro y hay alto riesgo de recaida.

por ultimo la etapa de mantenimiento es cuando tiene mas de 6 meses de haberlo dejado, menos riesgo de recaida y valora contra y rechaza pro.

Con esta clacificacion se buscaba mira el pronostico que tiene los pacientes para dejar de fumar y en que parte del proceso se encontraban, para mirar como se va seguir en el tiempo y cuales son las mejores alternativas del tratamiento.

El test fragerstrom medicion de las dependencias fisicas, en este test solo se evaluaron 2 pregunats:

1. cuanto tiempo pasa entre levantarse y fumarse el primer cigarrillo
2. cuantos cigarrillos fuma al dia
   

el puntaje ha sido relacionado con el riesgo de enfermedad, ca de pulmon- EPOC, los puntajes vas de 0-3 grado leve, 4-6 grado moderado, mas 7 intenso, esto busca en encontrar dependenciaa la nicotinade la poblacion, es importante realizar este test si se quiere dejar de fumar, pues la eleccion de una terapia sustitutiva con nicotina depende de si existe dependencia fisica de tabaco.

LA TERAPIA NO FARMACOLOGICA

1. establecer conversacion (5R), Acompañar al paciente (5A)
2. ofrecer ayuda independiente de la motivacion
3. buscar un apoyo social para lograr superar su adiccion
4. asesoria practica para mirar pro y contras de habito de fumar
5. la efectividad de este proceso depende de la intensidad del mismo.

los pacientes en pre-contemplacion y contemplacion debe ser influenciado para moverse a las etapas de preparacion.

5R: se busca conversar con el paciente para que mire lo importante que es tomar la desicion de dejar por voluntad propia dejar el cigarrillo.

1. Relevancia: aumenta la conciencia de paciente porque es importante que deje de fumar.
2. Riesgo: cuestione al paciente para que identifique los riesgo fumar
3. Recompesa: cuestione al paciente para que identifique los beneficios de dejar el cigarrillo.
4. Retos: identifique las posibles barrera para dejarlo
5. Repeticion: el uso de las 5R debera utilizarse en cada ocacion en la que el fumador no tenga motivacion.

5A:

1. Averigue: sobre uso del tabaco
2. Aconseje: que lo deje, advierto que lo debe dejar
3. Analice: los deseos para hacer que el paciente logre dejar de fumar
4. Ayude: en el intento de dejar de fumar, aca se busca con el paciente dar consejo y mirar la mejor farmacoterapia
5. Acuerde: proxima cita 8 dias despues d ela suspencion para seguirlo de cerca no olvidarse de el.

El sitio de accion de la nicotina es el mesencefalo, el cual normalmente es el sitio de accion de la acetilcolina, la nicotina tiene mayor afinidad por los receptores de la acetilcolina compitiendo por el sitio de accion, el nucleo de acumbers es el que crea dependencia.

se ha estudiado que el bupropion disminuye la cesacion de fumar, aun no se conoce el mecanismo de accion, pero se ha encontrado mayor efectividad en la dependencia para el tratamiento.

la terapia con placebo no mejora la dependencia por tanto se concluyo que la mejor terapia hasta ahora era la combinada bupropion mas parces.

hipotiroidismo y diabetes

la diabetes en nuestro medio es una de las enfermedades mas frecuentes, es importante saber todo acerca d ela enfermedad y las repercusiones que tenga.
hay que saber la relacion que hay entre diabetes y hipotiroidismo.

A prospective study of thyroid function, morphology
and autoimmunity in young patients with type 1 diabetes
D Hansen, F N Bennedbæk1, M Høier-Madsen2, L Hegedu¨ s1 and B B Jacobsen
Department of Paediatrics and 1Department of Endocrinology, Odense University Hospital, 5000 Odense C, Denmark and
2Department of Autoimmunology, State Serum Institute, Copenhagen, Denmark

Objetivo:
Autoanticuerpos tiroideos (TA) y la ecografía tiroidea se utilizan ampliamente en el diagnóstico de la enfermedad tiroidea autoinmune (AITD). Sin embargo, poco sabemos de la importancia de tener ultrasonográfico anomalías (USabn) sin tener ningún otro signo del Instituto. se realizo un estudio de 105 pacientes jóvenes con diabetes tipo 1 (T1DM) hemos encontrado una alta prevalencia 42%.. estudio de cohorte.

Diseño:
De los 105 niños y adolescentes con T1DM (edad 5-21 años), 101 fueron re-examinados.

Resultados:
Durante los 3 años periodo de seguimiento, la prevalencia de disfunción tiroidea aumentado de 5 a 8%, la prevalencia de TPOab no ha variado en el 13%, mientras que la prevalencia disminuyó de Tgab del 14 al 7%. La prevalencia de USabn aumentó de 42 a 49%.
La mayoría de los pacientes presentó USabn en ambos exámenes.

Conclusiones:
Una alta prevalencia de disfunción tiroidea, TA y de la tiroides USabn se encontraron en los jóvenes pacientes con T1DM.
se recomienda el uso regular de detección en suero TSH en el seguimiento de los pacientes diabéticos jóvenes

ahy les envio unos articulos que le puede ayudar en el aprendizaje mas a fondo de la relacion que hay entre hipotiroidismo y sindrome metabolico como diabetes mellitus. espero sean de su utilidad.

1. Libman IM, Sun K, Foley TP, Becker DJ
Thyroid autoimmunity in children with features of both type 1 and type 2 diabetes.
Pediatr Diabetes. 2008 Jul 28;9(4 Pt 1):266-71. Epub 2008 May 7.
PMID: 18466208 [PubMed - in process

2. Maugendre D, Massart C, Karacatsanis C, Guilhem I, Poirier JY, Sonnet E, Allannic H.
Increased prevalence of thyroid autoantibodies and subclinical thyroid failure in relatives of patients with overt endocrine disease-associated diabetes but not type 1 diabetes alone.
Clinique de Diabétologie-Endocrinologie, CHU, Hôpital Sud, Rennes, France.
Diabetes Metab. 1997 Sep;23(4):302-7.

3. Maugendre D, Guilhem I, Karacatsanis C, Poirier JY, Leguerrier AM, Lorcy Y, Derrien C, Sonnet E, Massart C.
Anti-TPO antibodies and screening of thyroid dysfunction in type 1 diabetic patients
Service d'Endocrinologie et maladies métaboliques, CHU, Hôpital Sud, 16, bd de Bulgarie, 35056 Rennes, France. Didier.
Ann Endocrinol (Paris). 2000 Dec;61(6):524-530

4. Umpierrez GE, Latif KA, Murphy MB, Lambeth HC, Stentz F, Bush A, Kitabchi AE.
Thyroid dysfunction in patients with type 1 diabetes: a longitudinal study
Division of Endocrinology, Department of Medicine, University of Tennessee Health Science Center, Memphis, Tennessee, USA.
Diabetes Care. 2003 Apr;26(4):1181-5
Physiol Res. 2005;54(1):41-8

5. Screening for associated autoimmunity in type 1 diabetes mellitus withrespect to diabetes control.
Prázný M, Skrha J, Límanová Z, Vanícková Z, Hilgertová J, Prázná J,Jaresová M, Stríz I.